Vervelend, dat u bij een schade betrokken bent geraakt. Maar we gaan u gelijk helpen.
Met onderstaand formulier kunt u ons direct op de hoogte brengen van alle relevante gegevens. 
Maak vooral ook foto's van de schade! Want die kunt u gelijk meesturen.
Zo kunnen we beter inschatten hoe wij u verder moeten helpen. 

Uw gegevens
Verzekeringsgegevens
Wat is er gebeurd
Wat is beschadigd of verloren gegaan

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Uw kantoornaam Voor zover nodig wordt Uw kantoornaam hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.